INSCRIPTION CONSOMMATEUR

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NOM

PRENOM

SEXE
M F
DATE DE NAISSANCE

TAILLE (cm)

POIDS

ADRESSE

CODE POSTAL

VILLE

TELEPHONE DOMICILE

TELEPHONE PROFESSIONNEL

TELEPHONE PORTABLE

EMAIL

EMAIL (à confirmer)

ACTIVITE

ETES-VOUS COUVERT PAR LA SECURITE SOCIALE (ou organisme similaire, ou CMU,...)
OUI NON
POUR QUELLES RAISONS SOUHAITEZ-VOUS PARTICIPER A CES TESTS CONSOMMATEURS ?

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